David C. Portnoy, MD, FACP, Analiza los Estudios en Curso Que Examinan la Inmunoterapia y lo Que se Necesita Para Avanzar en el SCLC .
La Adición de Inhibidores de Puntos de Control Inmunitarios a la Quimioterapia ha Dado Lugar a Respuestas Duraderas y Mejor Supervivencia sin Aumento de la Toxicidad en Pacientes con Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas (CPCP), Según David C. Portnoy, MD, FACP, Quien Agregó que los Biomarcadores de Respuesta a este Enfoque y se Necesita una Comprensión más Sólida de los Diferentes Subtipos de la Enfermedad para Avanzar más en el Paradigma.
“Ha pasado mucho tiempo desde que tuvimos un gran avance en el CPCP y finalmente estamos viendo algunas mejoras reales y concretas en la supervivencia con la terapia de primera línea y con aquellos que han progresado en la terapia de primera línea”, dijo Portnoy. "Después de años de angustia y una mejora mínima, estamos comenzando a ver que se producen estos avances".
Los datos más recientes del ensayo de fase 3 IMpower133 (NCT02763579) mostraron que la combinación de atezolizumab (Tecentriq) más carboplatino y etopósido mejoró la SG y la supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes con CPCP en estadio extenso. La mediana de SG fue de 15,7 meses en el grupo experimental frente a 11,3 meses en el grupo de control (HR, 0,59; IC del 95%, 0,43-0,81); la mediana de SLP con el enfoque fue de 5,5 meses y 4,5 meses, respectivamente (HR, 0,64; IC del 95%, 0,50-0,82). 1
Además, en el ensayo de fase 3 CASPIAN (NCT03043872), el durvalumab (Imfinzi) de primera línea combinado con quimioterapia con platino / etopósido demostró una mejora sostenida de la SG con respecto a la quimioterapia sola (HR, 0,75; IC del 95%, 0,62-0,91; P nominal =. 0032). Sin embargo, la adición de tremelimumab a la combinación no mejoró significativamente los resultados en comparación con la quimioterapia sola. 2
En una entrevista con OncLive ® durante un seminario web de Perspectivas institucionales en cáncer de 2021 sobre el cáncer de pulmón, Portnoy, oncólogo médico y hematólogo del West Cancer Center, analizó los estudios en curso que examinan la inmunoterapia y lo que se necesita para hacer avanzar la aguja.
OncLive ® : ¿Qué hallazgos han contribuido al apoyo mixto de la inmunoterapia en el CPCP?
Portnoy : Había muchas razones para ser optimistas en cuanto a que sería útil agregar inmunoterapia a la quimioterapia en el cáncer de pulmón. En el NSCLC, vimos que la inmunoterapia sola o con quimioterapia podría producir mejoras significativas en la supervivencia. [También] sabemos que los tumores que tienen una mayor carga mutacional, en general, tienden a responder bien a la inmunoterapia, y el CPCP tiende a presentar muchas mutaciones en comparación con algunos otros cánceres. También habíamos visto algo de actividad con la inmunoterapia en algunos estudios de pacientes con CPCP recurrente, aunque la supervivencia a largo plazo todavía no era excelente.
Por otro lado, los estudios anteriores que analizaron ipilimumab [Yervoy] con quimioterapia en el CPCP no mostraron una mejora en la supervivencia. Además, un estudio de mantenimiento con pembrolizumab [Keytruda] después de la quimioterapia en el CPCP metastásico no mostró beneficios. [Aunque] había razones para ser optimistas de que agregar inmunoterapia sería útil, [vimos] algunos contratiempos en estudios anteriores.
¿Cómo contribuyeron los ensayos IMpower133 y CASPIAN a la comprensión de la inmunoterapia en el CPCP? ¿Cómo está aplicando los datos que se leen de estos ensayos a su práctica?
Tanto el estudio IMpower133 como el CASPIAN demostraron que cuando agrega un anticuerpo PD-L1 a su columna vertebral estándar de quimioterapia, puede mejorar la supervivencia en aproximadamente 2 a 3 meses. El estudio IMpower133 mostró una mejora en la mediana de la SLP. El estudio CASPIAN no lo hizo, pero si observa, por ejemplo, la SSP de 12 meses, sí vio algunos beneficios que sugieren que hay algunos pacientes que responden muy bien a la inmunoterapia, mientras que otros no. En general, [estos estudios] mostraron que al agregar inmunoterapia, puede inducir respuestas más duraderas y mejorar la supervivencia general sin aumentar la toxicidad para el paciente, ya que estos medicamentos tienden a ser muy bien tolerados.
¿Cuál es parte del trabajo que se está realizando para identificar biomarcadores confiables?
La identificación de biomarcadores para predecir qué pacientes se beneficiarán más de la inmunoterapia ha sido muy frustrante. En los estudios IMpower133 y CASPIAN, realmente no hubo asociación entre la expresión de PD-L1 o la carga mutacional tumoral [TMB] y las respuestas. En cierto modo eso es bueno, porque sugiere que todos pueden beneficiarse de estos agentes, independientemente de su estado de TMB o su nivel de PD-L1. Sin embargo, por otro lado, es frustrante porque no podemos entender por qué estos agentes serán tan útiles para algunos pacientes y no para otros.
¿Cuáles son algunas combinaciones de inmunoterapia notables que se están examinando en esta enfermedad?
Observar la combinación de diferentes medicamentos de inmunoterapia, averiguar por qué los medicamentos de anticuerpos CTLA-4 no son útiles en el CPCP e identificar un grupo en el que pueden ser beneficiosos sería útil para descubrir la mejor manera de aprovecharlos.
Más allá de la inmunoterapia, ¿dónde deberían centrarse los esfuerzos de investigación para avanzar más en el campo?
Necesitamos tener una mejor comprensión de los diferentes tipos de SCLC. Algunos de los estudios moleculares sugieren que algunos subtipos probablemente se comportan de manera diferente y responden de manera diferente, y probablemente también deban tratarse de manera diferente. Todos tenemos pacientes que, por alguna razón, responderán mejor que otros a la terapia de segunda línea. La mayoría de los pacientes con CPCP responden muy mal a la terapia de segunda línea y, por lo general, la supervivencia después de progresar con la terapia de primera línea es muy baja. Sin embargo, ocasionalmente tendrá un paciente que realmente responderá a la quimioterapia de segunda línea, e incluso al tratamiento de tercera y cuarta línea. A veces tenemos un puñado de pacientes que en realidad pueden recibir varias líneas de terapia, y tenemos que preguntarnos por qué les fue bien cuando a los demás no les fue bien. ¿Que es diferente?
Averiguar eso ayudaría en gran medida a identificar el tratamiento ideal para el paciente. La forma en que intentamos individualizar la terapia en todos los demás cánceres no se ha hecho realmente en el CPCP. Pero si pudiéramos hacer eso, mejoraría los resultados.